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诊疗ERCP知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

临床诊断：____________________________________________________

拟行操作名称：内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及相关诊疗操作

告知医师：__________告知时间：______年____月____日____时____分

一、ERCP操作基本概述

内镜下逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，简称ERCP）是当前胰胆疾病诊断与治疗的核心微创技术之一。操作过程为：医师将电子十二指肠镜经患者口腔、食管、胃插入至十二指肠降段，找到十二指肠乳头（胰管与胆总管的共同开口）后，经内镜活检孔道插入造影导管至乳头开口处，注入造影剂后行X线透视摄片，以明确胰胆管的病变位置、性质及范围；若明确存在需干预的病变，将同期根据病情开展相应的治疗性操作。

本操作的适应症已通过临床评估确认，包括但不限于以下情况：①梗阻性黄疸（胆总管结石、胆道狭窄、壶腹周围肿瘤、胆道先天畸形等病因导致）；②不明原因的胰胆管扩张、胰胆管形态异常；③怀疑存在胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿/脓肿、胰管结石等胰腺疾病；④胆源性胰腺炎急性期、复发性胰腺炎病因排查与干预；⑤胆道或胰管损伤的