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2026年半年度医保稽核工作总结方案

一、半年度稽核工作完成概况

2026年上半年，全市医保稽核工作严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省医保局年度稽核工作部署，以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，累计完成定点医药机构现场稽核3217家，覆盖率达47.3%，其中定点医疗机构1124家、定点零售药店2093家；非现场数据筛查覆盖全部6798家定点医药机构，累计追回违规医保基金及违约金1.27亿元，曝光典型案例42起，移交纪检监察、司法机关线索19条，较2025年同期基金追回额增长28.6%，定点医药机构违规率下降6.2个百分点，基金监管震慑效应持续强化，有效保障了医保基金安全平稳运行。

二、半年度核心稽核工作开展情况

（一）日常稽核常态化推进

1.定点医疗机构稽核：上半年重点针对二级及以上公立医院的过度诊疗、串换项目、重复收费问题，以及基层医疗机构的虚假就诊、虚记费用、挂床住院问题开展现场核查。累计核查二级及以上医院187家，发现存在违规行为的机构72家，违规率38.5%，典型问题包括：31家医院存在串换诊疗项目行为，将自费项目串换为医保甲类项目结算涉及金额1426万元；27家医院存在过度检查问题，无指征开展CT、核磁共振等大型设备检查涉及费用872万元；14家医院存在重复收费问题，重复收取护理费、诊疗费涉及金额312万元。核查基层医疗机构937家，发现421家存在违规行