学籍变动表（休学）.docVIP

休学学籍变动表

姓名

学号

学院

班级

专业

性别

民族

生源地

身份证号

入学年级

20级

学籍变动

原因

1.自费出国留学2.参军入伍3.身体疾病4.精神或心理疾病5.厌学6.不适应校园学习生活7.工作实践8.创业9.经济困难10.照顾家人11.其他

请选择（）

本人签名：联系方式：年月日

家长意见

（家长请签署知情并同意休学的意见）

家长签名：联系方式：年月日

学院对家长意见的批注：（针对非家长本人来办理的情况，如有相关材料请附后）

学院联系人于年月日与该生家长通过

方式联系过，确认家长知晓并同意该生休学。

学院负责人签字：年月日

学籍变动类别

第一次休学（）休学日期：年月

继续休学（）划√

学籍变动

时间

年月日至年月日

（若在年月日前