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医院医疗安全管理评审标准实施细则（2025）

第一章总则

为全面深化医药卫生体制改革，加强医疗机构医疗安全管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合当前医疗技术发展趋势与医院管理实际，制定本实施细则。本细则旨在建立全方位、全周期的医疗安全管理体系，推动医院管理从粗放型向精细化、科学化、信息化转变，实现医疗质量持续改进。

本细则适用于各级各类医疗机构的安全管理评审工作。评审工作坚持“以患者为中心、以质量为核心、以安全为目标”的原则，遵循PDCA循环（计划、执行、检查、处理）理论，通过系统性的评价与督导，促进医院构建医疗安全长效机制。评审内容涵盖医疗质量组织架构、核心制度落实、重点部门管理、医疗技术风险控制、医院感染管理、药事与器械管理、护理安全管理、信息支撑体系及应急管理等关键环节。

第二章医疗质量与安全管理组织体系

医疗机构必须建立健全医疗质量与安全管理委员会及各专业委员会组织架构，明确各级各类人员在医疗安全管理中的职责与权限。院长作为医疗安全第一责任人，需定期主持医疗质量与安全管理会议，听取工作报告，决策重大医疗安全事项。

一、委员会履职要求

医疗质量与安全管理委员会应至少每季度召开一次工作会议，会议议题需聚焦全院医疗安全数据监测、不良事件根因分析、核心制