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2026年二级甲评审护理部自查报告

为全面落实《二级综合医院评审标准（2022年版）》要求，扎实推进我院二级甲等医院评审筹备工作，护理部于2026年3月1日-3月15日组织全院12个护理单元、3个护理管理组（质量管理组、教学培训组、感染控制组）开展全覆盖式自查，对照评审标准6大模块、28项核心条款、112项一般条款逐一核查，梳理现存问题、明确整改时限、落实责任主体，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展基本情况

本次自查由护理部主任牵头，成立专项自查工作组，成员包括护理部副主任2名、总护士长3名、各科室护士长12名、护理骨干18名，覆盖临床护理、门急诊护理、手术室护理、供应室护理、母婴护理等全领域。自查采用“资料核查+现场考核+患者访谈+Staff调研”四维模式：共核查护理管理档案216份、护理文书4320份、急救设备128台、高值耗材126批次；现场考核护理人员324名，涵盖基础护理操作、专科护理技术、急救应急能力、核心制度掌握4个维度；访谈住院患者240名、出院患者随访120名，调研护理人员满意度问卷288份。截至自查结束，核心条款达标率为92.86%，一般条款达标率为89.29%，整体符合二级甲等医院评审基本要求，但部分条款仍存在短板，需重点整改。

二、各项评审指标达标情况

（一）护理管理体系建设

1.组织架构与人员配置：我院实行“护理部-总护士长-护士长”三级护理管理