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中医诊所医保结算差错自查整改方案

为全面贯彻落实国家及省、市医疗保障局关于深化医疗保障制度改革的各项决策部署，切实维护医保基金安全，规范本诊所中医医疗服务行为，提高医保结算数据的准确性与合规性，针对当前医保基金监管形势的高标准严要求，结合本诊所实际运营情况，特制定本医保结算差错自查整改方案。本方案旨在通过全方位、深层次的自查自纠，彻底排查医保结算过程中存在的各类风险隐患与差错漏洞，建立长效管理机制，确保每一笔医保基金支出都合规、合理、精准。

一、指导思想与工作目标

本次自查整改工作坚持以人民健康为中心，以保障医保基金安全为核心，以法律法规和医保服务协议为依据。工作目标不仅仅是纠正已经发生的结算差错，更重要的是通过系统性的排查，重塑内部管理流程，提升全员的医保政策理解能力与执行能力。具体目标包括：实现医保结算数据零差错、诊疗行为零违规、基金使用零风险；确保“三个目录”匹配准确率达到100%；进销存数据与医保结算数据完全一致；构建“事前预防、事中控制、事后审核”的全流程闭环管理体系。

二、组织领导与职责分工

为确保自查整改工作不走过场、不留死角，成立医保结算差错自查整改工作领导小组，全面负责统筹协调、督导落实及整改验收工作。

（一）领导小组架构

组长由诊所主要负责人担任，对整改工作负总责；副组长由分管医疗业务的副院长及医保办主任担任，负责具体执行与业务指导；成员包括全体执业医师、护士、