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2026年非医嘱离院病案质量自查报告

一、自查工作基本概况

本次非医嘱离院病案质量自查覆盖我院2026年1月1日至2026年6月30日期间所有出院病案，由医务部联合病案管理科、质控科、护理部、信息科共同组建专项自查小组，严格依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》及我院《非医嘱离院患者管理细则》开展工作。

本次共调取出院病案18762份，通过病案管理系统筛选“出院方式”标注为“非医嘱离院”的病案共279份，占总出院病案数的1.49%。自查过程采用“系统数据初筛-病案逐页核查-临床科室访谈-诊疗回溯验证”四步流程，对每份非医嘱离院病案的告知文书完整性、病程记录规范性、风险评估准确性、签字手续合规性、后续处置合理性5个维度共21项质控指标进行逐一核查，最终判定合格病案224份，合格率80.29%，不合格病案55份，不合格率19.71%。所有核查结果均由质控人员双人复核确认，问题病案逐一登记问题类型、涉及科室、责任人员，确保数据真实可追溯。

二、非医嘱离院病例基本特征分析

（一）科室分布特征

279份非医嘱离院病案共涉及21个临床科室，排名前6的科室分别为：急诊医学科72份，占非医嘱离院总例数的25.81%；神经内科41份，占14.70%；老年医学科37份，占13.26%；骨科32份，占11.47%；心血管内科28份，占10.04%；儿