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2026年国家临床执业医师鉴别诊断思路考题及答案

1.病例分析题：男性，62岁，吸烟史40年，每日20支，反复咳嗽、咳痰10年，秋冬季节多发，每次发作持续1-2个月，1周前因受凉后上述症状加重，伴发热、咳黄脓痰、呼吸困难，不能平卧入院。查体：T38.9℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺中下野可闻及湿性啰音及散在哮鸣音，心率112次/分，律齐，P?A?，腹软，肝肋下2cm，质软，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC12.6×10?/L，中性粒细胞占比89%，Hb148g/L，血小板230×10?/L；胸片提示双肺纹理增粗紊乱，右下肺可见斑片状渗出影，肺动脉段突出，心影大小正常、双肺透亮度增加。要求：请写出该病例初步诊断的主要鉴别诊断及鉴别诊断思路。

参考答案：（1）支气管哮喘：支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，常以发作性喘息为特征，发作时双肺布满哮鸣音，症状多在夜间或清晨加重，可经治疗缓解或自行缓解，多有个人或家族过敏性疾病史；本病例为老年男性，慢性病程，常年发作咳嗽咳痰，此次合并感染急性加重，存在肺气肿、肺心病体征，与支气管哮喘特点不符，可进一步行支气管舒张试验鉴别。（2）冠心病：慢性肺源性心脏病患者出现右心增大、心功能不全，需要与冠心病鉴别，冠心病多有典型的心绞痛、