定点医疗机构医保管理制度.docxVIP

定点医疗机构医保管理制度

第一章总则

为规范本定点医疗机构医疗保障服务行为，加强医疗保障基金使用管理，保障参保人员合法权益，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障行政部门发布的定点医疗机构医疗服务协议等相关规定，结合本机构实际医疗服务运行情况，特制定本管理制度。本制度适用于本机构内所有涉及医疗保障服务的科室、部门及全体医务人员、管理人员及相关工作人员。

本机构医保管理工作的核心原则是“以患者为中心，以合规为底线，以质量为核心”。坚持合法合规、诚信经营、权责对等、奖惩分明的管理导向，将医保管理要求融入医疗服务的全流程。旨在通过制度化、规范化、标准化的管理手段，有效遏制医保违规行为，合理控制医疗费用增长，提升医保基金使用效能，确保为参保人员提供优质、高效、低耗的医疗服务。

本制度所指的医疗保障，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助及公务员医疗补助等保障形式。机构内所有部门必须严格遵守各项医疗保障政策规定，严格执行医保服务协议，不得有任何变相套取、骗取医保基金或损害参保人员利益的行为发生。

第二章医保管理组织架构与职责

为确保医保管理工作的有效实施，本机构建立健全医保管理组织体系，实行“机构负责、医保办牵头、科室落实、全员参与”的四级管理机制。

第一节医保管理委员会职责

成立