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科室医疗质量问题整改台账制度

第一章总则

第一条目的与意义

为进一步强化科室医疗质量与安全管理，规范医疗质量问题整改行为的追踪与落实，实现医疗质量持续改进，防范医疗风险，保障患者安全，特制定本制度。建立医疗质量问题整改台账的核心目的在于打破“问题发现—口头整改—再次发生”的恶性循环，通过书面化、台账化、数据化的管理手段，确保每一个医疗质量问题均有迹可循、有责可追、有改必验，从而构建闭环式医疗质量管理体系。

第二条适用范围

本制度适用于本科室全体医护人员（包括进修医师、规培医师、实习医师及护理人员）在日常诊疗、护理、病历书写、院内感染防控、合理用药、核心制度执行等所有医疗活动环节中暴露出的质量与安全问题的登记、整改、追踪与持续改进管理。

第三条基本原则

1.客观真实原则：台账记录必须基于事实，不得篡改、隐瞒、漏报质量问题。

2.闭环管理原则：遵循PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，问题发现、原因分析、整改实施、效果验证必须全流程记录在案，杜绝“半截子”工程。

3.责任到人原则：每个问题必须明确整改责任人与督导验收人，严禁以“科室集体整改”代替个人责任落实。

4.持续改进原则：台账不仅用于纠正单一错误，更应通过阶段性数据汇总分析，挖掘系统性、流程性缺陷，推动科室管理制度优化。

第二章组织架构与职责分工

第四条科室质量与安全管理小组

科室质量与安全管理小组（以下简称“质控