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2026年科室诊疗规范自查报告

一、自查工作基本情况

本次自查为2026年度神经内科诊疗规范执行情况专项核查，严格遵循《国家医疗质量管理办法》《神经内科诊疗指南（2025版）》《医疗机构临床路径管理指导原则》及我院《2026年医疗质量安全改进目标》要求，由科室医疗质量与安全管理小组牵头，成员包含主任医师3名、副主任医师2名、主治医师4名、护士长2名、临床药师1名、感控专员1名，覆盖科室全部4个住院病区、1个神经电生理检查中心、1个卒中中心门诊及康复随访单元。

自查周期为2026年1月1日至2026年9月30日，共核查出院病案1892份，其中急性缺血性卒中724份、脑出血217份、癫痫189份、帕金森病156份、中枢神经系统感染122份、其他神经系统疾病484份；抽查门诊处方3268张、侵入性操作记录241份（含腰椎穿刺162份、脑血管造影49份、肉毒素注射30份）、护理操作执行记录572份、临床路径执行档案1216份、医患沟通文书1943份，核查覆盖科室100%的执业医师、注册护士及医技人员，所有数据均来源于医院HIS系统、病案管理系统、护理信息系统及科室原始工作台账，确保真实可追溯。

二、诊疗规范执行核心指标完成情况

（一）疾病诊断规范落实情况

1.诊断符合率指标：前三季度入院诊断与出院诊断符合率为98.72%，较2025年同期提升0.34个百分点；门诊与出院诊断符合率97.8