特殊门诊开药委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需在________医院（以下简称指定医院）接受特殊门诊治疗，具体病种为________，需长期服用________等特殊药品。

2.受托方负责代为委托方办理指定医院的门诊挂号、就诊、开药、缴费等全部手续，确保药品按时配发。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方在委托方授权范围内，可代为进行挂号、排队、向医生陈述病情、领取处方并确认药品信息。受托方无权更改委托方病情陈述或增加/减少开药种类。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托方特