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2026年科室医保盈亏分析工作方案

一、工作目标

以国家医保局《DRG/DIP付费三年行动计划》及属地医保局2026年医保付费改革最新要求为核心，结合本院《2026年医保精细化管理实施方案》，通过全流程、多维度的科室医保盈亏分析，实现三大核心目标：一是2026年全院各临床科室医保基金使用合规率达98%以上，拒付金额较2025年下降40%；二是全院医保整体盈亏偏差率控制在±3%以内，至少80%的临床科室实现医保收支平衡或合理盈余；三是建立“月度预警、季度分析、年度考核”的动态管理机制，形成“分析-整改-优化-跟踪”的闭环管理体系，在保障医疗质量安全的前提下，平衡患者权益、医保基金安全与科室运营效益三者关系。

二、组织架构与职责分工

成立三级医保盈亏分析工作专班，明确各层级权责，确保工作落地：

（一）院级领导小组

由院长任组长，分管医保、医疗、财务的副院长任副组长，医保办、医务部、财务部、病案室、信息科、绩效办负责人为核心成员。主要职责：审批全院医保盈亏分析工作方案及相关配套制度；统筹协调跨部门协作事项；审定年度医保盈亏考核结果及奖惩方案；针对医保运营重大问题进行决策。每月召开1次领导小组工作会议，听取阶段性工作进展汇报。

（二）部门执行小组

由医保办牵头，各职能部门指定专人作为工作对接人：

1.医保办：负责医保盈亏分析的整体统筹，制定分析指标体系，对接属地医保经办机构获取清算数据，