授权委托书医患.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需前往________医院接受治疗。因身体状况及时间限制，无法亲自前往医院办理入院、就诊、检查及缴费等事宜，故委托受托方全权代为处理相关医疗事务。

2.委托事项具体包括但不限于：代为办理入院手续、代为与医生沟通病情、代为安排检查项目、代为缴纳医疗费用、代为领取药品及病历资料等。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托期限内，可全权代表委托方处理上述医疗事务，包括但不限于签署相关医疗文件、确认诊疗方案、支付医疗费用等。权限范