2026年门诊慢特病医保报销专项审计方案.docx

2026年门诊慢特病医保报销专项审计方案

一、审计目标

本次专项审计以2025年1月1日至2025年12月31日全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员门诊慢特病报销全流程为审计范围，聚焦政策执行精准性、基金使用安全性、经办服务规范性三大核心维度，实现以下具体目标：

1.政策落地合规性核查：全面梳理全市12个统筹区慢特病病种认定标准、报销范围、待遇水平与国家、省级医保政策的一致性，核查地方自行调整病种范围、提高/降低报销比例、增设不合理报销限制等问题，政策执行偏差整改率目标达到100%。

2.基金风险防控：重点筛查慢特病基金支出中的骗取套取、违规报销、过度诊疗等问题，锁定异常支出