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2026年免疫治疗医保合规性审计方案

一、审计背景与目标

（一）政策背景

近年来我国免疫治疗领域创新药物与疗法快速上市，截至2025年底已有19款PD-1/PD-L1抑制剂、3款CAR-T细胞治疗产品、7款双特异性抗体纳入国家医保目录，覆盖非小细胞肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤等23个瘤种，2025年全国免疫治疗医保基金支出达427.6亿元，同比增长38.2%，占抗肿瘤药物医保支出的29.1%。随着医保目录动态调整机制完善，免疫治疗可及性大幅提升，但超适应症用药、虚报治疗频次、不合理联合用药等违规问题逐步凸显：2025年全国医保飞行检查共查实免疫治疗领域违规金额11.3亿元，涉及定点医疗机构217家、