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2026年康复治疗医保项目合规审计方案

一、审计背景与目标

（一）政策背景

2021年以来国家医保局累计将29项康复项目纳入基本医保支付范围，2025年《康复医疗服务价格与支付管理办法》正式落地，明确将运动功能评定、认知障碍康复训练等17项通用类康复项目纳入甲类目录，将重症康复监护、罕见病康复干预等8项特殊类项目纳入乙类目录，同时明确禁止将按摩、美容保健类非医疗康复项目纳入医保支付。2025年全国医保基金检查数据显示，康复领域违规套取基金金额占全年查处违规总金额的12.7%，较2024年上升3.2个百分点，主要违规类型为项目串换、服务频次虚增、资质不符开展服务、康复指征放宽四类，分别占康复类违规金额的42%、28%、17%、13%。为防范康复领域基金跑冒滴漏，规范定点机构康复服务行为，特制定本审计方案。

（二）审计目标

1.核查2025年1月1日-2025年12月31日期间，定点医疗机构康复治疗医保基金使用的合规性，查实违规金额并完成清退，对严重违规机构移交行政部门处罚；

2.梳理康复项目支付漏洞，形成《康复医保支付风险点清单》，优化2026年康复项目医保支付规则；

3.推动定点机构建立康复服务内部质控体系，实现2026年康复领域违规率较2025年下降60%以上；

4.形成康复项目常态化审计标准，为后续年度审计工作提供可复制的操作指引。

二、审计范围与对象

（一）覆盖范围