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慢病生命周期管理研究报告：从碎片化就诊到连续性时间线

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慢病生命周期管理研究报告：从碎片化就诊到连续性时间线

从碎片化就诊到连续性时间线

患者主索引·五阶段模型·支付引擎·数据治理

2026年08月

一、调研概述

1.1研究背景与问题提出

老张在社区医院量血压，医生让他去大医院。大医院的医生问，平时吃什么药，血压控制多久了。老张说不清楚，儿子从手机里翻出几张化验单。检查完，老张回社区，社区医生又从头问一遍。

这不是老人记性不好的问题。问题出在系统——系统把一个人切成了一连串互不相干的就诊片段。每一次挂号、检查、开药、结算，形成一个闭环，数据留在那家医院、那张发票背后。患者去了另一家医院，历史记录不会跟过去。医生只能看到眼前这一小段。

慢病管理是长跑，靠这种单次快照做决策，自然会漏掉趋势。

本研究围绕一个核心问题展开：如何将当前以就诊事件为轴心的碎片化信息系统，转型为以患者全生命周期为轴心的连续性管理时间线？

研究覆盖四个关键维度：信息系统架构变革（从事件到主键）、慢病旅程分段管理（从混沌到阶段化）、支付激励机制重设计（从按次到按价值）、以及数据互联互通的落地路径（从孤岛到流动）。

1.2调研方法与数据来源

本研究采用多源数据交叉验证方法，数据来源包括：

政策文献：国家卫健委《关于加强居民连续用药管理工作的通知》（2026）、《国民健康十五五规划》（国