提取病历授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需授权受托方前往委托方就诊医院，办理个人病历信息的全部授权手续。

2.具体包括但不限于：委托方自________年________月________日起，在委托方就诊过的所有医院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有诊疗记录的复印、复制、查阅及转交授权。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代表委托方签署所有与病历授权相关的文件，包括但不限于《病历授权委托书》、《病历复印申请表》等。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有病历授权手续并取得相关病历资料原件及复印件后自动终止。若因特殊原因需延长授权期限，双方另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往委托方就诊医院办理病历授权事宜，不得转委托他人。

3.受托方应妥善保管委托方病历资料，不得泄露任何诊疗信息，尤其是涉及隐私的内容。

4.受托方应及时向委托方汇报办理进度，如有医院提出特殊要求，应立即与委托方沟通确认。

四、委托方的义务

2.委托方需配合受托方提供必要的就诊信息，如就诊医院名称、就诊科室、医生姓名等。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担全部责任，受托方不承担任何法律责任。

五、委托变更与解除