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2026年医院医保管理制度

第一章总则

第一条为进一步规范本院医疗保险管理工作，适应2026年国家医疗保障支付方式改革（DRG/DIP）的全面深化与落地，保障医保基金的安全、合理、高效使用，维护参保患者的合法权益，结合本院实际临床业务特征与信息化建设现状，特制定本制度。

第二条本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、药学部门、护理单元及行政后勤职能部门。所有涉及医保基金使用的医疗服务行为、收费结算行为、数据上传行为均需严格遵守本制度。

第三条医院医保管理坚持“以患者为中心、以质量为核心、以合规为底线”的基本原则，实行“医院-科室-个人”三级管理体系，将医保管理深度融入医疗质量与运营管理全过程。

第二章组织机构与职责划分

第四条医院成立医疗保险管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、财务、医保的副院长担任副主任委员，成员由医保科、医务部、护理部、财务科、信息科、药剂科、质控科及各临床科室主任组成。委员会每季度召开一次全体会议，专题研究医保运行数据、基金使用风险、DRG/DIP运行质量及违法违规行为整改情况。

第五条医保科为医院医保管理的常设执行机构，全面负责全院医保业务的日常管理与监督。其核心职责包括：

1.负责全院医保政策的传达、解读、培训与考核，确保国家及省市医保政策在院内精准落地。

2.参与医院信息化建设中医保相关模块的需求论证与系统测试，确保HIS系统、电子病