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心包穿刺同意书

本人（患者姓名：__________，性别：____，年龄：____岁，住院号/门诊号：__________，临床诊断：________________________）因病情诊断与治疗需要，拟接受心包穿刺术，经主管医师全面详细告知，我已充分知晓该项操作的病情背景、操作目的、操作过程、潜在风险、替代方案等全部信息，自愿签署本知情同意书。

我已经清楚知晓，我目前经完善体格检查、心电图、心脏超声、胸部CT/磁共振成像、血液生化检验等相关检查，确诊存在________________________（填写具体病情：如大量心包积液伴心包填塞、原因不明的心包积液、化脓性心包炎、心包占位性病变需明确病理性质等），该疾病已经对我的心脏功能产生影响，具体表现为________________________（填写症状：如胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降、端坐呼吸等），若不及时进行干预处理，病情会持续进展，可能出现循环衰竭、猝死等不可挽回的严重后果。医师告知我，目前针对我的病情，心包穿刺术是明确诊断、缓解症状、控制病情的首选诊疗手段，本次操作的具体目的为：一是诊断性穿刺：抽取心包腔内积液进行实验室检验及病理学检查，明确心包积液的病因，包括感染性、非感染性、肿瘤性等，为后续制定系统治疗方案提供依据；若存在心包占位性病变，通过穿刺获取病变组织标本进行病理学检查，明确病变的良恶性及病理分型，