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(2026年)医保局内控年度工作计划

2026年本市医疗保障局内部控制年度工作计划，紧扣国家医保局2026年基金监管专项行动部署，聚焦医保基金全流程风险防控薄弱环节，以完善内控体系、压实监管责任、提升治理效能为核心目标，统筹推进经办流程优化、风险精准防控、数字化赋能、监督考核落地等各项工作，全力保障医保基金安全高效运行，切实维护参保群众合法权益。

一、总体工作思路与年度目标

（一）总体工作思路

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障内部控制管理办法（2025修订版）》为根本遵循，结合本市医保经办、基金监管、定点医药机构管理的实际情况，针对DRG/DIP付费深化、异地就医直接结算全覆盖、门诊共济保障扩容等重点改革任务带来的内控风险，构建全链条、数字化、可追溯的内控体系，实现风险防控从被动处置向主动预警转变，从单一部门监管向跨部门协同转变，从人工核查向智能管控转变。

（二）年度核心目标

2026年全市医保经办业务内控覆盖率达到100%，各类风险隐患整改率不低于98%；定点医药机构内控合规率提升至95%以上；智能监控预警系统准确率提升至90%，较2025年提高8个百分点；全年查处医保基金违规使用案件数量同比增长不低于15%，挽回基金损失同比增长不低于20%；建立跨部门数据共享机制，实现与卫健、税务、市场监管等部门的医保相关数据实时互通；内控队伍专业持证率达到80%以上。

二、全流程