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医疗美容病历书写基本规范

一、法规依据

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，国家通用强制标准）

《医疗美容服务管理办法》

《医疗机构病历管理规定》

《电子病历应用管理规范（试行）》

《医疗纠纷预防和处理条例》

重要提示：国家暂无单独发文《医疗美容病历书写基本规范》官方独立文件，医美病历执行通用《病历书写基本规范》，结合医疗美容行业诊疗特点增加专项书写要求。

二、总体基本原则

病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

书写主体：仅限具备资质的医美主诊医师、执业医师；实习/试用期医务人员书写病历，必须经主诊医师审核、修改、签名。护士不得书写诊疗病历。

时限要求

门诊医美病历：接诊即时完成；

手术记录：术后24小时内完成；

急诊医美处置：即刻记录。

文字与修改规则

使用中文，规范医学术语；通用外文缩写可使用；

纸质病历：蓝黑/碳素墨水；

改错：双线划销，保留原文清晰可见，标注修改时间+修改人签名；严禁刮、涂、粘贴、消字；

电子病历：全程留痕，不可删除原始记录，保留操作日志，有效电子签名等同于手写签名。

时间格式：统一24小时制（例：2026-07-3115:30）。

签名要求：每项诊疗记录必须书写医师全名，禁止仅盖章代替手写/有效电子签名。

三、医疗美容门诊病历核心内容（绝大多数医美机构使用门诊病历）

（一）一般项目

姓名、性别、出生日期、年龄