唐山二院病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需查阅、复印并提取本人于2023年5月至2024年3月期间在唐山第二医院就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理所有与委托事项相关的手续，包括但不限于与医院工作人员沟通、签署相关文件、领取病历资料等。受托方不得超出授权范围行事。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有委托事项并取得全部病历资料之日起终止。如因客观原因需延长