唐山妇幼病历复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方委托受托方前往唐山妇幼保健院，代为复印委托方本人自出生以来的完整病历资料，包括但不限于入院记录、手术记录、检查报告、出院小结等所有历史就诊记录。

2.委托方同时委托受托方复印委托方已故子女（姓名：________，出生日期：________）的病历资料，复印范围同上，需提供子女死亡证明及委托方与子女亲属关系证明。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理委托事项时，可向医院工作人员出示本委托书原件，并按要求签署医院相关登记表格。受托方仅限以委托方名义办理