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中长导管知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：____住院号：__________

诊断：__________________________过敏史：□无□有（具体药物/物质：__________）

目前身体状况简述：________________________________________________________________

是否处于特殊生理阶段：□否□妊娠□哺乳期□月经期□其他：__________

二、中长导管置入相关医疗信息告知

（一）操作目的与适用范围说明

中长导管（PeripherallyInsertedMidlineCatheter，PIMC）是经外周静脉穿刺置入、导管末端定位在锁骨下静脉或腋静脉、长度通常为7.5-20cm的静脉输液通路装置，属于外周静脉导管的进阶类型，留置时间一般为7-49天，具体时长受患者个体状况、导管维护质量、用药类型等因素影响。本次操作的临床目的为下述第____项（可多选）：

1.中长期静脉输液治疗：预计输液周期≥7天且≤49天，避免反复外周静脉穿刺造成的血管损伤与痛苦。据2021年《静脉治疗护理技术操作规范》数据，中长期输液患者反复穿刺外周静脉的平均穿刺次数为8.2±3.1次/疗程，静脉炎发生率可达37.6%，置