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人流知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：__________________________

联系地址：____________________________________末次月经：__________年______月______日

孕次：______产次：______既往剖宫产次：______本次妊娠孕周：______周生育需求：□有□无□不确定

术前超声检查结果：孕囊位置：__________孕囊大小：__________mm胎芽长度：__________mm胎心搏动：□有□无超声提示：__________________________

术前相关检查结果：白带常规：□正常□异常（____________________________________）；血常规：□正常□异常（____________________________________）；凝血功能：□正常□异常（____________________________________）；心电图：□正常□异常（____________________________________）；传染病筛查：□已完成□未完成；药物过敏史：□无□有（___________________________________