上门胃管置入知情同意书模板.docxVIP

上门胃管置入知情同意书模板

一、服务基本信息

项目

详情

服务提供方

□社区卫生服务中心□正规居家护理机构□具备执业资质的上门医疗服务团队

操作医护人员信息

姓名：_________执业证书编号：_________职称：□护士□护师□主管护师□医生

患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：__________________

联系电话

患者本人：_________家属/监护人：_________

家庭住址

_________市_________区_________街道_________小区_________栋_________单元_________室

评估时间

____年____月____日____时预计操作时间：____年____月____日____时

胃管相关信息

型号：____Fr（成人常用14-16Fr，儿童根据年龄选择6-10Fr）材质：□硅胶□聚氨酯预计留置周期：____天（硅胶胃管常规28-30天更换，聚氨酯胃管可延长至90天）

服务费用说明

操作服务费：____元耗材费：____元上门服务费：____元合计：____元，费用不属于医保统筹支付范围，由个人全额承担

二、上门胃管置入的医疗指征与必要性

胃管置入（鼻饲管置入）是经鼻腔将人工管道插入胃腔，实现肠内营养供给、药物输注、胃液引流及胃内压