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生物制品使用知情同意书模板

医疗机构名称：___________________________科室：___________________________床位号：___________________________住院/门诊号：___________________________

患者姓名：___________________________性别：___________________________年龄：___________________________身份证号：___________________________联系地址：___________________________

诊断：___________________________病情分期/分级：___________________________

拟使用生物制品类别勾选：□重组蛋白类□单克隆抗体类□血液制品类□疫苗类□细胞治疗产品类□基因治疗产品类□其他：_________

根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医师法》《生物制品批签发管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构知情同意管理规范》等相关法律法规要求，为充分保障您的知情同意权，现就您本次拟使用的生物制品相关信息向您进行充分告知，请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问可随时向您的主治