2026年医保审核拨付流程审计方案.docx

2026年医保审核拨付流程审计方案

一、审计目标

本次审计以《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险基金行政监督办法》及2025年12月国家医保局最新修订的《医保基金审核拨付管理规程》为政策依据，聚焦2025年1月1日至2026年6月30日期间职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、门诊共济保障基金的审核拨付全流程，重点实现以下目标：

1.合规性核查：覆盖100%的统筹地区医保经办机构、80%以上直接对接基金拨付的定点医药机构，确认审核拨付各环节执行国家及地方医保政策的比例不低于95%，重点排查突破“三个目录”、超统筹标准拨付、违规支付非医