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中医医疗机构医保基金自查自纠工作重点总结2026

在医保基金监管日益精细化的背景下，中医诊疗因其治疗手段灵活、个性化强的特点，成为基金监管的重点与难点领域。开展中医医保基金的自查自纠，不仅是落实国家医保政策的要求，更是中医医疗机构规范自身行为、实现高质量发展的内在需要。其核心在于聚焦关键环节，精准识别并整改潜在的违规风险点。

1资质与执业：筑牢合规底线

自查的首要任务是确保机构与人员的双重合规。定点中医医疗机构必须在核准的执业范围内开展诊疗活动，严禁超范围执业。所有从事中医诊疗、针灸、推拿、康复等项目的医护人员，必须具备相应的执业资质，并符合卫生健康部门的注册要求。任何由无资质人员开展诊疗、或由非注册地点执业所产生的费用，均不得纳入医保基金支付。机构应定期核查人员资质，确保人证相符、岗责匹配，从源头上杜绝因资质问题引发的基金违规使用风险。

2、诊疗行为：恪守辨证施治原则

中医的精髓在于“辨证施治”，这与医保基金监管中反对“过度治疗”和“无差别化治疗”的要求高度一致。自查需重点关注诊疗行为的合理性与必要性。

杜绝模板化治疗：严禁出现不同患者的治疗方案、医嘱记录、治疗部位及频次高度雷同的情况。例如，不能对所有诊断为“腰痛”的患者，不加区分地开具完全相同的针灸、推拿套餐。

确保治疗匹配度：每一项中医治疗项目都应有明确的临床指征，并与患者的具体病情、证型相匹配。治疗记录应能清晰反映诊疗思路