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2026年医保资金线上线下联动稽查方案

一、方案背景与目标

（一）背景

2025年全国医保基金总支出达2.89万亿元，定点医药机构总数突破120万家，异地就医直接结算人次突破1.2亿，基金监管压力持续攀升。国家医保局2025年稽查数据显示：全年查处违法违规医药机构32.4万家，追回医保资金175.3亿元，其中“假病人、假病情、假票据”三假案件占比31.2%，串换药品/诊疗项目、超标准收费等常规违法违规行为占比56.7%，欺诈骗保手段呈现隐蔽化、智能化、跨区域化特征。传统线下人工稽查覆盖率仅为8.7%，单案核查周期平均22天，难以适配基金监管新形势。

为落实《医保基金监管智能化建设三年行动计划（