2026年中成药医保使用合理性审计方案.docxVIP

2026年中成药医保使用合理性审计方案

一、审计背景与目标

（一）审计背景

2025年全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达85%、70%左右，全年医保基金总支出突破2.6万亿元，其中中成药费用占比达18.2%，较2023年提升2.7个百分点。随着国家中成药集中带量采购落地实施、《中成药临床应用指导原则（2024年版）》正式发布，中成药临床使用覆盖率持续提升，但部分地区出现的无指征用药、超剂量/超疗程用药、同功效重复开药、违规联用西药等问题，导致医保基金不合理支出年增速达6.8%，部分统筹地区中成药违规费用占医保基金违规总费用的22%。

为落实《国家医保局国家中医药局关于进一步加强中成药医保管理的通知》（医保发〔2025〕12号）要求，规范中成药临床使用行为，防范医保基金跑冒滴漏，结合2023-2025年中成药医保审计发现的问题整改情况，制定本审计方案。

（二）审计目标

1.核查2025年1月-2026年6月期间，定点医药机构中成药医保使用的合规性，精准识别不合理使用行为，追回违规医保基金，建立问题台账并督促整改到位，确保违规问题整改率达100%。

2.分析中成药不合理使用的高频环节、核心诱因，完善中成药医保支付规则、临床使用监管标准，推动定点机构建立中成药处方前置审核机制，实现审计周期内定点医疗机构中成药不合理使用率较上一