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2026年中西医结合慢病管理优质护理工作计划

一、工作目标

（一）核心指标目标

2026年全年管理高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中恢复期、慢性肾脏病3-4期、类风湿性关节炎6类常见慢病患者不少于1200例，覆盖辖区常住慢病居民群体的85%以上；慢病患者规范管理率达到92%以上，较2025年提升4个百分点；高血压患者血压控制率≥78%，2型糖尿病患者血糖控制率≥72%，慢阻肺患者急性加重年发作次数≤1次/人，脑卒中恢复期患者日常生活活动能力（Barthel指数）较入组时提升≥10分的比例不低于65%；慢病患者年平均住院次数较入组前下降30%，人均年慢病相关医疗费用支出较入组前降低15%；患者对慢病护理服务满意度达到95%以上。

（二）中西医结合能力目标

培养12名具备中西医双重慢病护理能力的专科护士，其中8人取得中医适宜技术操作资格证，4人取得省级慢病专科护士认证；推广15项适配慢病居家护理的中医适宜技术，实现每位入组患者至少享受2项个性化中医护理干预；构建6类慢病的中西医结合护理路径，中医干预内容在慢病管理方案中的占比不低于40%；完成不少于3项中西医结合慢病护理相关的质量改进项目，形成可复制的管理经验。

二、慢病患者全流程管理实施路径

（一）患者入组与评估阶段

1.患者纳入与分流

1-2月完成辖区慢病患者底数摸排，联合社区卫生服务中心、基层医疗机构通过