全身麻醉手术知情同意书.docx

全身麻醉手术知情同意书

姓名：________性别：□男□女年龄：________科室：________床号：________住院号：________

术前诊断：________________________拟行手术名称：________________________

拟实施麻醉方式：全身麻醉（□静吸复合全身麻醉□全静脉全身麻醉□支气管插管全身麻醉□其他特殊全麻类型：________）

ASA术前病情分级：□Ⅰ级（体格健康，各器官功能正常）□Ⅱ级（有轻度系统性疾病，功能代偿良好）□Ⅲ级（有严重系统性疾病，日常活动受限但尚未丧失工作能力）□Ⅳ级（有严重系统性疾病，已