取环知情同意书模板.docx

取环知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________

孕产史：孕_____产_____流产_____次末次月经：_____年_____月_____日

宫内节育器放置时间：_____年_____月_____日节育器类型：__________放置医院：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□生殖道炎症史□盆腔手术史□药物过敏史