全身麻醉知情同意书.docx

全身麻醉知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________手术名称：____________________手术日期：__________

术前诊断：________________________________________________________________________________

麻醉前评估：ASA分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□急诊Mallampati气道分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级过敏史：□无□有（具体药物/食物：________