取环手术知情同意书.docx

取环手术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号/门诊号：__________

身份证号：________________________联系地址：____________________________________

末次月经时间：______年______月______日孕次：______产次：______

放置宫内节育器时间：______年______月______日节育器类型：□带铜T型□元宫型铜环□吉妮环□左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）□其他（__________）

既往病史：_____________