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产气荚膜梭菌食物中毒重点病例流行病学调查表

一、调查基本信息

（一）调查标识与登记规则

1.病例唯一编码：□□□-□□□□-□□□□□□-□□□，编码规则为“产气荚膜梭菌病例标识（QJM）-年份（4位）-调查单位所属县级及以上行政区划代码（6位，执行GB/T2260-2007《中华人民共和国行政区划代码》）-病例流调序号（3位）”，确保病例可追溯、无重号。

2.调查单位：________（填写承担流调任务的疾控机构/医疗机构全称，加盖单位业务章处：________）

3.流调人员信息：共2名持流行病学调查上岗证人员参与，第一流调人姓名____，职称____，联系电话____；第二流调人姓名____，职称____，联系电话____。

4.调查时间：____年____月____日____时____分（首次流调时间，精确到分钟），末次补充调查时间：____年____月____日____时____分。

5.知情同意确认：已向病例/法定监护人/陪同人员告知流调目的、信息保密规则与需要配合的事项，对方同意配合调查并确认信息真实，签字确认：____，与病例关系：____，联系电话：____。

（二）病例人口学基本信息

1.姓名：____，性别：□男□女□其他，民族：____，出生日期：____年____月____日（精确到日，精确计算年龄：____岁____月，对5岁以下儿童、