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不上延时服务申请书

申请人：[学生姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[具体身份证号码]，就读于[学校全称][年级][班级]，学号：[具体学号]

监护人一：[父亲姓名]，身份证号：[具体身份证号码]，工作单位：[具体单位名称]，联系电话：[常用手机号码]

监护人二：[母亲姓名]，身份证号：[具体身份证号码]，工作单位：[具体单位名称]，联系电话：[常用手机号码]

家庭住址：[XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]

申请日期：[XXXX年XX月XX日]

致[学校全称]学生延时服务管理工作小组：

本人作为[学生姓名]的法定监护人，现就该生不参加学校统一组织的课后延时服务事宜提出正式申请，现将申请依据、家庭保障安排、责任承诺等相关情况详细说明如下，请学校予以审核批准。

一、申请依据说明

本次申请完全符合《教育部办公厅关于进一步做好义务教育课后服务工作的通知》（教基厅函〔2021〕28号）、《XX省义务教育阶段学校课后服务实施细则》（XX教基〔2021〕XX号）、《XX市义务教育课后服务工作实施方案》（XX教发〔2022〕XX号）及《[学校全称]课后延时服务管理办法》中“课后服务坚持学生和家长自愿原则，严禁强制或变相强制学生参加”的明确规定，是监护人结合家庭实际情况、学生成长需求审慎评估后作出的自主选择，不存在任何外部干预因素。

根据学校202X-202X学年第X学期延时服