二级中医医院电子病历护理文书书写规范.docxVIP

二级中医医院电子病历护理文书书写规范

一、总则

（一）制定依据

本规范依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（2010年版）《中医病历书写基本规范》（2010年版）《电子病历应用管理规范（试行）》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》及二级中医医院评审标准相关要求制定，适用于二级中医医院、中西医结合医院、民族医医院所有临床护理人员的电子护理文书书写、审核、归档及管理工作。

（二）书写基本原则

1.客观真实原则：护理文书记录内容必须是护理人员亲自观察、评估、操作的客观事实，禁止主观臆断、虚构病情，不得随意篡改、伪造记录，所有数据需与医嘱、医师病历、检验检查结果保持一致。

2.准确及时原则：记录时间精确到分钟，常规护理记录在操作完成后30分钟内完成，急危重症患者抢救、病情突变、特殊治疗护理操作后即时记录，因抢救急危重症患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。

3.中医特色原则：所有护理文书需突出中医整体观及辨证施护特点，规范记录中医四诊信息、辨证分型、中医护理措施、中医护理技术操作效果、中医健康指导内容，中西医结合护理措施需分别标注，避免中西医内容混淆。

4.规范统一原则：全院采用统一的电子护理文书模板，使用规范的医学术语、中医术语、法定计量单位，数字使用符合《出版物上数字用法》要求，签名为护理人员电子执业签名，与