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声带手术知情同意书

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁科室：耳鼻咽喉头颈外科床号：______住院号：___________

身份证号：___________________________联系地址：____________________________________

术前诊断：1.___________________________2.___________________________

拟实施手术名称：□支撑喉镜下喉显微外科声带病损切除术□支撑喉镜下CO?激光辅助声带病损切除术□支撑喉镜下低温等离子射频消融术□声带注射填充术□喉部分切除术□其他：___________________________

拟手术日期：______年______月______日拟麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉（纤维喉镜引导下）□其他：___________________________

您（或您的被监护人）目前被诊断为上述声带疾病，经主管医师及手术医师团队充分评估，建议您接受上述拟实施的手术治疗。为保障您的知情同意权，现将本次诊疗过程、手术相关情况、潜在风险、替代治疗方案及注意事项等内容充分告知您，请您仔细阅读本告知内容，如有任何疑问可随时向主管医师或手术医师提出，医师将为您作出详细解释。本告知内容基于当前临床医学研究