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尸体解剖知情同意书模板

逝者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

就诊机构：________________________住院号/门诊号：__________死亡时间：______年____月____日____时____分

初步死亡诊断：________________________________________________________________________________

近亲属/法定权利人信息：

姓名：__________与逝者关系：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________联系方式：________________________

委托代理人信息（如有）：

姓名：__________身份证号：________________________与委托人关系：__________联系地址：________________________________________联系方式：________________________授权委托书编号：__________

为保障您的合法权益，明确逝者死亡原因，依据《中华人民共和国