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失禁护理操作知情同意书

为规范失禁护理操作，保障被护理人合法权益，充分告知失禁护理相关的获益、操作内容、潜在风险及应对方案，根据《中华人民共和国护士条例》《养老机构服务安全基本规范》《成人失禁护理实践指南（2022版）》《失禁性皮炎防治专家共识》等相关规定，特制定本知情同意书，由护理提供方（医疗机构/养老机构/正规居家护理服务主体）与被护理人/其法定监护人、委托代理人共同签署，双方确认已知晓并认可全部内容。

一、被护理人基本信息

项目

详情

姓名

性别

□男□女

年龄

身份标识号（身份证号/病区床号/养老机构入住编号）

失禁类型

□压力性尿失禁□急迫性尿失禁□充盈性尿失禁□功能性尿失禁□混合性尿失禁□功能性粪便失禁□器质性粪便失禁□大小便混合失禁

失禁程度

□轻度：尿失禁每周≤2次，日常活动无需佩戴尿垫；粪便失禁每月≤1次，无皮肤损伤风险□中度：咳嗽、喷嚏、行走时频繁漏尿，每日需更换1-3次尿垫；粪便失禁每周2-3次，肛周皮肤偶有发红□重度：平卧、站立时均持续漏尿，每日更换尿垫≥4次；粪便失禁每日≥1次，存在明确皮肤损伤风险

基础疾病史

□无□泌尿系统疾病□肛肠疾病□神经系统疾病□认知障碍□糖尿病□皮肤过敏史□其他（请注明：______）

既往失禁相关并发症史

□无□失禁性皮炎□尿路感染□肛周脓肿□压疮□其他（请注明：______）

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