人工流产负压吸引术知情同意书.docx

人工流产负压吸引术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____身份证号：________联系电话：________

住址：____________________紧急联系人姓名：____与患者关系：____紧急联系人电话：________

门诊号/住院号：________末次月经时间：________年____月____日停经天数：____天超声测量孕囊大小：____×____×____mm可见□胎芽□胎心妊娠次数G____分娩次数P____既往孕产史：自然流产____次、人工流产____次、剖宫产____次、其他：________

术