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上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书

一、病情简介

患者____，性别____，年龄____岁，住院号/门诊号____，因“________”入院/就诊。结合患者病史、体格检查及肾功能、血管超声等辅助检查，目前明确诊断为：1.慢性肾脏病5期（尿毒症期）；2.________________________。患者目前已达透析替代治疗指征，需建立长期血管通路以维持维持性血液透析治疗。

经术前血管评估：患者上肢前臂自体桡动脉直径约____mm，头静脉直径约____mm，肱动脉内径约____mm，上臂贵要静脉/肘正中静脉内径约____mm，中心静脉无明显狭窄、闭塞病变，符合[自体上肢动静脉内瘘/上肢人工血管动静脉内瘘]建立指征，无绝对手术禁忌，拟择期行[自体上肢动静脉侧侧吻合/自体上肢动静脉端侧吻合/上肢人造血管动静脉内瘘（前臂袢式/上臂直型）]手术治疗。

二、手术目的

1.为维持性血液透析治疗建立稳定、可重复穿刺的长期血管通路，满足透析治疗对血流量的要求（维持性血液透析需要有效血流量至少200-300ml/min才能保证充分透析）；

2.降低中心静脉置管相关并发症，如导管相关性感染、中心静脉狭窄闭塞、血栓形成等风险，提高患者长期透析生存质量；

3.尽可能保留患者上肢血管资源，为后续通路调整预留空间。

三、手术方案

根据患者术前血管条件评估，本次拟定手术方案为：

□自体上肢