(2026年)植发知情同意书.docxVIP

(2026年)植发知情同意书

患者基本信息

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____________岁

身份证号

____________

联系电话

____________

常住地址

____________

脱发类型诊断

□雄激素性脱发□斑秃（进展期/稳定期）□瘢痕性脱发（外伤/手术/感染后）□先天性脱发□其他（注明：__________）

脱发分期（仅针对雄激素性脱发）

□Ⅰ期（发际线轻度后移）□Ⅱ期（发际线明显后移，额角退缩）□Ⅲ期（头顶稀疏，额角与头顶脱发区未连接）□Ⅳ期（额角与头顶脱发区连接，形成“马蹄形”）□Ⅴ期（头顶脱发区扩大，仅剩两侧及后枕部头发）□Ⅵ期（仅后枕部及两侧颞部少量头发）□Ⅶ期（仅后枕部窄条头发）

既往病史

□高血压（血压控制情况：□稳定□不稳定）□糖尿病（血糖控制情况：□稳定□不稳定）□冠状动脉粥样硬化性心脏病□自身免疫性疾病（注明：__________）□传染性疾病（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病等，注明：__________）□药物过敏史（注明：__________）□瘢痕体质□无上述病史

近期用药情况

□非那雄胺□米诺地尔□抗凝药物（阿司匹林/氯吡格雷等）□糖皮质激素□其他（注明：__________）□无

一、植发手术核心概述

本次拟实施的植发手术为2026年临床