介入治疗知情同意书.docx

介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

诊断：__________拟行介入治疗方案：__________

治疗科室：__________术者：__________谈话医师：__________

谈话日期：______年______月______日谈话地点：__________

一、介入治疗的基本说明

1.介入治疗是在数字减影血管造影（DSA）、超声、CT等影像设备引导下，通过经皮穿刺或自然腔道建立微创通道，将专用器械送达病变部位，完成诊断与治疗的技术。本次拟实施的治疗属于□血管介入