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介入知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

临床诊断：□不稳定型心绞痛□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死□陈旧性心肌梗死□缺血性心肌病□其他：__________

冠状动脉造影结果简述：左主干狭窄____%；前降支近段狭窄____%、中段狭窄____%、远段狭窄____%；回旋支近段狭窄____%、中段狭窄____%、远段狭窄____%；右冠状动脉近段狭窄____%、中段狭窄____%、远段狭窄____%；病变特征：□单支病变□双支病变□三支病变□慢性完全闭塞病变□