三叉神经射频知情同意书.docx

三叉神经射频知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________就诊科室：___________病案号：___________身份证号：___________居住地址：___________紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________有效联系方式：___________

患者目前诊断为三叉神经痛（原发性/继发性，左侧/右侧，第I/II/III/多支受累），经医师全面评估后拟行三叉神经半月节射频热凝术治疗。为保障患者知情权、选择权，医师已就本次治疗的所有相关内容向患者及家属进行充分告知，患者及家属在完全